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Narkose


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Die Narkose (griech.: ναρκαν = erstarren) ist eine Form der Anästhesie . Die Narkose bewirkt die zeitweilige umkehrbare des zentralen Nervensystems ( ZNS ) mit Herbeiführung von Bewusstseinsverlust (Bewusstlosigkeit Hypnose ) und Ausschaltung des Schmerzempfindens (Analgesie). Sekundäre durchaus erwünschte Effekte sind ebenso die schlaffe der Willkür- Muskulatur und die Dämpfung von Reflexen .

Die Narkosetiefe wird anhand von bestimmten und Parametern z. B. Blutdruck Herzfrequenz Pupillengröße EEG -Kenngrößen festgestellt.

Die Narkose wird in Deutschland von weitergebildeten Fachärzten durchgeführt (Facharzt für Anästhesie und Anästhesist )

Inhaltsverzeichnis

Geschichte (Auswahl)

Es finden sich antike und mittelaterliche für künstlich herbeigeführte schlafähnliche (hypnotische) und schmerzfreie Zustände:

etwa 3500 v. Chr. Genesis II 21: "Da ließ Gott der einen tiefen Schlaf fallen auf den Menschen er schlief ein. Und er nahm seiner eine und schloss die Stätte zu mit
etwa 1200 v. Chr. Asklebios (Griechenland): unter Anwendung eines Trunkes wird für chirurgische Eingriffe herbeigeführt
etwa 1300 Guy de Chaliac (Frankreich): berichtet erstmals über während der Anwendung von Schlafschwämmen

Im ausgehenden Mittelalter und Anfangs des Zeitalters wurden die entscheidenden Grundlagen für die der modernen Narkose gelegt:

1546 Valerius Cordus (Deutschland): Synthese von Äther .
1771 Joseph Priestley Carl Scheele (England und Schweden): Entdeckung Sauerstoffs .
1775 Priestley (England): Synthese von Lachgas
1831 Samuel Guthrie Justus von Liebig Eugene Soubeiran (Europa): Synthese von Chloroform

Die Anfänge der wissenschaftlichen Anästhesie (Narkose) sind untrennbar den Namen Horace Wells William Thomas Green Morton John und James Young Simpson verbunden:

1844 Horace Wells ( 1815 - 1848 amerikanischer Zahnarzt) wohnte einer öffentlichen Vorführung experimentierenden Chemikers G. Q. Colton bei der einen jungen Mann Lachgas ließ. Dabei konnte Wells beobachten wie dieser sich zufällig unter Einfluss des Gases zwar schwer am Schienbein Schmerz aber anscheinend nicht verspürte.
Wells testete mit Coltons Hilfe die Methode bei der Extraktion Zahnes mit Erfolg. Die Demonstration an der (Boston) endete aber im Fiasko da der trotz Lachgasgabe unter Schmerzen litt.
Wells veröffentlichte seine Ergebnisse 1847 . Das Lachgas geriet aber in der Fachwelt zunächst aufgrund der Bostoner Vorführung in Zu Unrecht denn Lachgas ist das einzige Anästhetikum der Pionierzeit (wie Äther Chloroform) das noch in Anwendung ist.
1846 William Thomas Green Morton ( 1819 - 1868 amerikanischer Chirurg) erkannte die Bedeutung des Äthers zu Narkosezwecken und führte am 16. eine erfolgreiche Narkose vor (siehe Bild oben) gleicher Stelle wie vor ihm der glücklose Wells . Dieses Datum gilt als die Geburtsstunde modernen Anästhesie (AINS 2003;38).
1847 James Young Simpson ( 1811 - 1870 amerikanischer Geburtshelfer) suchte unter dem Eindruck Nachteile des Äthers nach einem alternativen Narkosegas und fand Chloroform .
Dabei hat er sich auf der nach dem geeigneten Mittel seiner Familie bedient. Wirkung der unterschiedlichen Dämpfe muss beeindruckend gewesen Ein Zeitgenosse berichtete dass er die Aufgabe hatte ab und zu bei den Simpsons zu schauen ob sich dort noch alles Rechten befände.
1853 John Snow ( 1813 - 1885 amerkanischer Anästhesist) war der erste Arzt sich ausschließlich der Anästhesiologie widmete.
Er entwickelte u.a. 1847 den ersten Ätherverdampfer.
1853 ermöglichte er die schmerzlose Geburt des Leopold durch Queen Victoria .

Was tut der Narkosearzt?

Der Anästhesist versetzt den Patienten in einen Zustand dem er durch Dämpfung oder Unterdrückung des einen vorübergehenden Zustand der Schmerzlosigkeit herbeiführt damit eine absehbar höchst unangenehme Prozedur toleriert (siehe Ziele ).

Die natürliche Atmung ist meistens durch Eingriff aber oft auch durch die Narkose beeinträchtigt. Der Anästhesist hat somit für eine Atmung (d.h. Sauerstoffversorgung) des Patienten zu sorgen muss er ständig die Atmung des betäubten überwachen die Atemwege offenhalten (siehe Abschnitt Sicherung der Atemwege ) und ggf. für dessen Beatmung sorgen.

Für die Durchführung der Narkose benötigt technische Hilfsmittel. Mit einem Narkosegerät kann er Sauerstoff auch gasförmige und verdampfbare Narkosemittel (siehe Narkotika ) zuführen und den Patienten beatmen. Injizierbare werden oft mit [Perfursor|Perfusoren] verabreicht.

Weiterhin ist es Aufgabe des Anästhesisten permanente Überwachung Zustandsänderungen und Normabweichungen des Patienten erfassen. Diese ergeben sich oft durch die Behandlung (z.B. Blutverlust durch eine OP). Er dazu führt ein umfangreiches Programm am Überwachungsmaßnahmen (siehe Abschnitt Überwachungsmaßnahmen ).

Er hat die Beoabachtungen und Messergebnisse interpretieren und verfügt über die Mittel im geeignete Maßnahmen zu ergreifen um aufgetretene Störungen Zustand des Patienten zu korrigieren (z.B. Bluttransfusion ).

Seine Tätigkeit während der Narkose umfasst

  1. Narkosedurchführung
  2. Sicherstellung der Atmungsfunktion
  3. Überwachung des Patienten
  4. Therapie von Störungen

Operationen werden im modernen OP in durchgeführt. Für den Bereich rund um die ist der Anästhesist (Narkosearzt) und der Anästhesiepfleger zuständig.

Ziele der Narkose

Die Narkose verfolgt vier Ziele:

  1. Bewusstseinsverlust ( Hypnose ) hiermit wird psychischer Stress während einer Operation vermieden.
  2. Die Schmerzausschaltung (Analgesie)
  3. Die Muskelentspannung ( Relaxation ) macht verschiedene Operationen technisch erst möglich. sind große Bauch-OPs (z.B. an Darm und erst unter Muskelentspannung möglich geworden. Sie ist nicht bei allen Eingriffen notwendig.
  4. Die Reflexdämpfung verhindert das Auftreten von Störungen u.a. Schluck- und Hustenreflexe

Stadien

Es werden

  1. Einleitung (syn.: Anflutung )
  2. Unterhaltung (syn.: statische Phase )
  3. Ausleitung (syn.: Abflutung )
der Narkose unterschieden.

Einleitung
Phase in der die zur Narkose Medikamente im Organismus eine zu ihrer Wirkung Konzentration erst erreichen müssen. Es kommt in Einleitungsphase zu umfangreichen Umverteilungsvorgängen zwischen Kompartimenten des Entscheidend ist die Konzentration am Wirkort (hier In diesem Zeitraum ist eine andere medizinische (z.B. OP) nicht möglich.

Unterhaltung
die Medikamente haben eine ausreichende Konzentration Gehirn erreicht. Konzentration und damit Wirkung ermöglichen medizinische Intervention (z.B. die OP). In dieser wird die Medikamentenzufuhr dem wechselnden Bedarf angepasst. Notwendigkeit dazu kann sich mit dem Fortschreiten Operation ergeben da die Regionen der Intervention schmerzempfindlich sind.

Ausleitung
nach Beendigung der Intervention werden die aus dem Organismus eliminiert.

Einleitung und Ausleitung sind in medizinischem nicht von Nutzen deshalb sollen diese Phasen kurz sein. Die Narkosemittel unterscheiden sich diesbezüglich ihren physikalisch-biologischen Eigenschaften (s. u.). Moderne Narkosemittel erfüllen diese Forderung immer besser.

Systematik der Narkoseformen

Narkosesystem

Klassen Beschreibung
Nichtrückatemsysteme Narkosen können im Rahmen der technischen anhand des Narkosesystems systematisiert werden. In der Abbildung oben ein halbgeschlossenes Narkosekreissystem dargestellt wie es am in Anwendung ist.
Rückatemsysteme

Detailierte Angaben hierzu unter Artikel Narkosesystem .

Sicherung der Atemwege (airway management)

Durch zentrale Dämpfungsvorgänge ist unter der einerseits die Spontanatmung tendenziell eingeschränkt (Hypoventilation) und vielen Fällen gezielt aufgehoben. Durch manuelle oder Beatmung wird die Sauerstoffversorgung und CO 2 -Abatmung sichergestellt.

Andererseits führen die oben genannten Dämpfungsvorgänge Erschlaffung der Schlundmuskulatur. Besonders in Rückenlage kommt dabei zu einem Zurückrutschen der Zunge die die Atmwege verlegt. Die im Folgenden beschriebenen dienen durch das sog. "Offenhalten der Atemwege" Narkoseverfahren. Sie haben unterschiedliche Risiken und Nebenwirkungen.

Klassen Beschreibung
Intubation unter Einführung eines Schlauches ( Trachealtubus ) durch Mund oder Nase in die Luftröhre zum sicheren Abdichten der Atemwege. Der wird als endotracheale Intubation bezeichnet. Zu Komplikationen siehe unten unter
Gesichtsmaske Der Sauerstoff und evtl. die Narkosegase über eine vor Mund und Nase dicht Maske zugeführt. Das Offenhalten der Atemwege erfolgt spezielle Handgriffe ( ESMARCH ) und Lagerung des Kopfes (leichte Reklination Kopfes).
Larynxmaske eine speziell geformte Kehlkopfmaske sichert die Atemwege und ermöglicht die

Narkotikum

Narkosen können unter dem Aspekt betrachtet welches Narkotikum zur Unterhaltung (siehe Abschnitt Phasen ) benutzt wird:

Klassen Beschreibung
Inhalationsnarkose Verwendung von gas- oder dampfförmigen (volatilen) Narkosemitteln (z.B. Lachgas Halothan Sevofluran)
iv.-Anästhesie Verwendung von injizierbaren Narkosemitteln (Barbiturate Propofol Opiate)
TIVA Totale Intravenöse Anästhesie unter ausschließlicher Verwendung von injizierbaren (einspritzbaren) Man kombiniert ein Schlafmittel (Propofol Methohexital) mit schmerzstillenden Mittel (Remifentanil Fentanil). Das Verfahren verdrängt die Inhalationsanästhesie da es sehr nebenwirkungsarm ist. Kombination Propofol/Remifemtanil zeichnet sich durch relativ gute und weitestgehendes Ausbleiben von PONV aus (siehe Narkotika und Abschnitt Komplikationen und Nebenwirkungen )
Neuroleptanalgesie Zustand der Schmerzfreiheit (Analgesie) mit Gleichgültigkeit Neurolepsie) den Ereignissen gegenüber. Die Neurolepanalgesie (auch wird heute nicht mehr angewendet da manche sich an Ereignisse während der OP erinnern

Narkotika

Entsprechend der Ziele der Narkose (s.o.) die verwendeten Medikamente wie folgt eingeteilt.

  1. Hypnotika ( Schlafmittel )
  2. Analgetika ( schmerzdämpfende Mittel )
  3. Muskelrelaxantien (Mittel zur Erschlaffung der Willkürmuskulatur)
  4. Reflexdämpfende Mittel

Eine umfassendere und vergleichende Darstellung findet unter dem Stichpunkt Narkotika .

Hypnotika

Bei den Hypnotika finden einige medizinische volatile (dampfförmige) und injizierbare (einspritzbare) Medikamente.

Gase und Dämpfe

Gase
Lachgas Xenon
volatile Anästhetika
Äther Chloroform Halothan Enfluran Sevofluran Desfluran

Volatile Substanzen liegen unter Standardbedingungen in Form vor. Diese Narkosemittel werden durch spezielle dem Frischgas beigefügt. (siehe Narkotika )

Injektionsnarkotika

Diese Medikamente liegen in flüssiger gelöster vor. Sie müssen injiziert (eingespritzt) werden.

Aufnahme und Elimination eines Injektionsnarkotikums unterscheiden generell von den Inhalationsnarkotika. Während die Gase Wesentlichen durch die Atmung dem Organismus zugeführt entzogen werden erfolgt die Zufuhr bei den durch einspritzen ( Injektion ) und die Elimination durch Verstoffwechslung in Leber oder Ausscheidung durch die Nieren.

Analgetika

Die in der Anästhesie verwendeten Analgetika aus zwei Substanzgruppen:
  1. Opioide
  2. Nichtopioid-Analgetika
  3. Sonderfall: Ketamin

Opioide
im allgemeinen Gebrauch sind Fentanyl Sufentanil und Remifentanil. Wegen seiner extrem kurzen Wirkdauer Remifentanil besonders gut im Rahmen der TIVA oben) einsetzbar.

Nichtopioid-Analgetikum
die Nicht-Opioid-Analgetika sind zur Verwendung während Narkose nicht geeignet. Ihre Wirkung die auf Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase beruht ist nicht Diese Substanzen werden vorrangig zur Behandlung des Schmerzes eingesetzt.

Ketamin
die unter Hypnotika schon genannte Substanz unter anderem μ- und δ-agonistische Eigenschaften und deshalb auch ein gutes Analgetikum.

Muskelrelaxantien

Muskelrelaxantien (siehe dort die Definition) kommen in von zugrundeliegendem Eingriff und dem Narkoseverfahren in So sind die Operationen in den größen wie Brustkorb und Bauch ohne Muskelrelaxantien schwer

An anderer Stelle wie z.B. in Kniegelenkchirurgie kommen sie heute aufgrund verbesserter Narkosetechniken Larynxmaske) kaum noch in Anwendung.

Gebräuchliche Mittel sind unter anderem Suxamethonium Atracurium Rocuronium und Vecuronium.

reflexdämpfende Mittel

Atropin
diente der Vermeidung parasympatischer Reflexe ist heute zu diesem Zweck kaum noch in
Clonidin
komplexe Wirkungen im Sinne von Vermeidung Hypertensionen und Reduzierung des Analgetikabedarfs intra- und

Vorerkrankung und Narkose

Die nachstehende Liste versucht typische und Erkrankungen aufzuführen die mit der Narkose in stehen. Diese Aufzählung kann aber nur eine enthalten.

maligne Hyperthermie

Die maligne Hyperthermie ist eine seltene Erkrankung die in mit Narkosen zu schwerwiegenden Komplikationen führen kann.

restless legs-Syndrom

Kennzeichnend für das restless legs-Syndrom sind in den Extremitäten die zum Bewegungszwang führen. dieser relativ häufigen Erkrankung älterer Menschen ist Verwendung von Propofol kontraindiziert (nicht angezeigt) da es zu akuten Verstärkung der Mißempfindungen führt.

Myasthenia gravis

Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung mit Bildung von Antikörpern gegen die Actylcholinrezeptoren der Muskelzelle im der Muskelendplatte. Die Erkrankung ist durch Schwäche Willkürmuskulatur gekennzeichnet in einem ausgeprägtem Stadium durch der Atmung. Muskelrelaxantien dürfen nur in sehr eingeschränktem Umfang werden.

Nebenwirkungen und Komplikationen

Die primär anästhesiebedingte Mortalität soll bei 0 05 Promille liegen bei 5 von 100000 durchgeführten Narkosen.

Zum Vergleich: die primär anästhesiebedingte Mortalität allgemeinchirurgischen Patienten soll bei 0 07-0 09 liegen die Gesamtmortalität liegt bei diesen Patienten bei 6 Promille (also knapp 100mal höher!). M. Fresenius M.: Repetitorium Anaesthesiologie 3. Aufl.

Im Folgenden eine (lückenhafte) Liste der und Komplikationsmöglichkeiten von Narkosen:

Übelkeit und Erbrechen

Relativ häufige Nebenwirkung (bis zu 80% gynäkologischen Eingriffen). Diese Nebenwirkung (PONV = postoperative and vomitus) geht meistens mit dem Gebrauch bestimmten Opioiden in der Anästhesie einher und kommt der Wahl geeigneter Mittel seltener vor (z. TIVA mit Propofol und Remifentanil ).

Intubationsschäden

Zahnschäden

Diese Komplikation ist häufig Folge der Intubation . Beim Einlegen des Tubus in die (lat.: Trachea ) muss der Anästhesist mit Hilfe des die Zunge wegdrängen um freie Sicht auf Trachealeingang mit Stimmlippen und Kehlkopf zu haben. diesem Vorgang kann es zur Schädigung von kommen.

Die Häufigkeit soll bis zu 1% Intubationen betragen. In den letzten Jahren setzt immer mehr die Verwendung der Larynxmaske durch. Fehlen von Kontraindikationen kann der Einsatz der diese Komplikation sicher vermeiden.

Fehlintubation

Zum Zwecke der Beatmung wird normalerweise Ende des Beatmungstubus in der Luftröhre ( Trachea ) platziert.

Fehlintubationen sind:

  • Ösophagusintubation
  • endobronchiale Intubation oder
  • Verletzung der Trachea (Penetration).

Im ersten Fall wird der Tubus in die Speiseröhre ( Oesophagus ) eingeführt. Damit kann kein Gasaustausch stattfinden. fällt -in Abhängigkeit von der Sauerstoffvoratmung- rasch Zyanose auf. Die Kapnografie/-metrie zeigt keine expiratorischen 2 -Werte an. Gleichzeitige Kallibrierung des Sensors Genuß Getränke (Coca-Cola) oder Antazida-Einnahme kurz vor Messung in seltenen Fällen zu Fehlinterpretationen führen (CO 2 -Blase im Magen).

Die Therapie besteht in der sofortigen nach tracheal.

Bei der endobronchialen Intubation gelangt das Tubusende in einen der Hauptbronchien oder tiefer. ist zumindest eine einseitige Ventilation mit resultierender Shuntdurchblutung. Die Diagnose kann durch Auskultation gestellt werden indem in der nichtbelüfteten keine Vetilationsgeräusche festgestellt werden können.

Die Therapie besteht im kontrollierten Zurückziehen Tubus unter Beatmung. Das Stethoskop sollte auf nichtbelüfteten Lunge liegen während der Tubus langsam wird. Beim Auftreten von Atemgeräuschen liegt der korrekt.

Es sei darauf hingewiesen dass im der Thoraxchirurgie und -intensivmedizin Techniken zur endobronchialen zweckgebunden in Anwendung kommen. Das kann der Ruhigstellung eines Lunegnflügels oder der seitengetrennten Beatmung und somit gewollt sein.

Durch tracheale Verletzung kann das Tubusende paratracheal gelangen. Extrem seltenes Ereignis.

Aspiration von Mageninhalt

Die Aspiration von Mageninhalt ist eine gefürchtetsten Komplikationen der Narkose.

In der Narkose sind normalerweise die erloschen. Dieser Zustand ist erwünscht. Es kann unter ungünstigen Verhältnissen dazu kommen dass sich passiv in den Rachen entleert und dann in die Luftröhre und Lunge gelangt (Aspiration).

Hier können grobe Nahrungsbrocken zur Verlegung und die Ventilation beeinträchtigen. Die Folge ist Ausbildung von Atelektasen also unbelüftete Lungenabschnitten die den Luftaustasch nicht mehr zur Verfügung stehen.

In anderen Fällen kann es durch niedrigen pH-Wert des Magensaftes zur Verätzung des empfindlichen Lungengewebes kommen. spricht von einer chemischen Pneumonitis die zum ARDS führen kann. Dieses Krankheitsbild ist lebensbedrohlich führt bei überstandener Krise oft zu Folgeschäden Diese sog. Aspirationspenumonie (Mendelson-Syndrom) erfordert immer Behandlungsmethoden Intensivmedizin .

Der Vermeidung dient normalerweise die Nahrungkarenz Narkosen. So muss jegliches Essen für mindestens Stunden vor Narkosen vermieden werden. Die Einnahme 150ml einer klaren Flüssigkeit wird heute meistens einem Zeitraum bis 4-3 Stunden vor der als unproblematisch angesehen.

Im Notfall oder unter besonderen Bedingungen das Risiko der Aspiration durch Medikamente (z. pH-Wert-Anhebung oder Verwendung von Magensonden und -blockern) werden.

intraoperative Wachzustände

Die Inzidenz wird mit bis zu angegeben wobei herzchirurgische und gynäkologische Eingriffe besonders genannt werden.

Die Ursache liegt in der unzureichenden des Patienten sei es durch Schwierigkeiten in Interpretation der Narkosetiefe (z. B. Einsatz von vorbestehender Drogenabusus) oder durch technische Dysfunktionen (z. Störungen in der zentralen Gasversorgung).

Als wichtigste Vermeidungsstrategie wird - wo - der Verzicht auf die Anwendung von angesehen so können reflexhafte Gliedmaßenbewegungen das drohende anzeigen. Andererseits wird der Einsatz von Benzodiazepinen der kombinierte Einsatz von volatilen Anästhetika empfohlen.

In manchen Einrichtungen wird das Neuromonitoring Form von EEG - und EP-Analysen eingesetzt. Diese Verfahren sind in der Entwicklung. Es gibt aber schon Reihe einsatzbereiter Geräte und engagierter Anwender (z. Narcotrend siehe auch Abb. des Narkosegerätes oben).

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