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Das gute Maß der Therapie

22.11.2003 - (idw) LBK Hamburg (Landesbetrieb Krankenhäuser)

"Das gute Maß der Therapie - zwischen bestmöglichem Standard und Wirtschaftlichkeitsgebot", heißt das Leitmotiv des 3. Hamburger Symposiums "Aktuelle Konzepte der Altersmedizin", das am 21. und 22. November 2003 in der TriBühne Norderstedt stattfindet.

Rund 300 Experten für die Behandlung älterer Menschen aus dem ganzen Bundesgebiet tauschen sich hier zu Themen wie Schmerz und Schmerzbehandlung, Depression und Selbstmordgefahr, Schlaganfall, Demenz und Notfallversorgung älterer Menschen aus. Auch Krankenpflege und Klinikmanagement sind bei den Themen vertreten.

Am Freitag führte der Medizin-Ethiker Prof. Dr. Dr. Karl-Heinz Wehkamp von der Hochschule für angewandte Wissenschaften Hamburg in die ethische Debatte ein. Dabei prangerte er die Auswirkungen der ethischen Unsicherheit auf die Arbeit von Medizinern, Therapeuten und Pflegekräften am Patienten an: "Die gewachsenen Herausforderungen und die unterlassenen Klärungen in Politik und Gesellschaft drohen die Verantwortlichen zu zerreißen. Für sie wird es zur Gewissensfrage, mit welcher Intensität sie medizinisch "einsteigen"." Dabei stelle sich die Frage nach der "angemessenen Medizin" und ihre Zwillingsschwester, die Frage nach angemessenen Kosten, als zentrale ethische Herausforderung an Management und Politik. Die Frage der Gesundheitsökonomen "Was kostet die medizinische Versorgung alter Menschen?" brauche ihre Ergänzung durch die öffentliche Klärung dazu, was diese Versorgung kosten darf, so Wehkamp: "Wie viel soll uns die Versorgung alter Menschen wert sein? Und wie soll sich das Verhältnis zwischen den Generationen darstellen?"

"Im Spannungsfeld zwischen medizinisch Machbarem, ethisch Sinnvollem und Finanzierbarem darf eine notwendige Behandlung aus Kostengründen niemals unterbleiben", forderte der Leitende Arzt der Geriatrie im Zentrum für Ältere des Klinikum Nord, PD Dr. Werner Hofmann: "Wir betonen, dass jeder ältere Mensch Anspruch auf angemessene, aktive medizinische Behandlung und Pflege bis zum Lebensende hat." Angesichts steigender Gesundheitskosten wachse aber der Druck, auf medizinische Maßnahmen zu verzichten. Viele alte Menschen hätten dies bereits verinnerlicht und verzichteten von sich aus auf Medikamente, Operationen oder rehabilitative Behandlung. Dr. Claus Wächtler, Ltd. Arzt der Gerontopsychiatrie im Zentrum für Ältere warnte, dass ein Großteil von Depressionen bei älteren Menschen nicht erkannt oder nicht konsequent behandelt würden: "Hier könnte man Vielen Lebensqualität zurückgeben und Suizide verhindern. Darüber hinaus ließen sich Folgekosten durch vermeidbare Heimeinweisung senken. Insofern ist das "gute Maß der Therapie" bei Altersdepressionen längst nicht ausgeschöpft."

Am Freitag, dem 21. November stehen die anwesenden Experten ab 18 Uhr interessierten Laien in einer kostenlosen öffentlichen Fragestunde Rede und Antwort. Dabei soll es vor allem um die Frage gehen, wie man Schlaganfall, Demenz oder anderen Alterserkrankungen effektiv vorbeugen kann. Am Sonnabend, dem 22. November (13 bis 14 Uhr) befasst sich eine ebenfalls öffentliche Podiumsdiskussion mit dem Tagungsthema "Das gute Maß der Therapie - zwischen bestmöglichem Standard und Wirtschaftlichkeitsgebot".

Die Schwerpunkte:
Das gute Maß der Therapie
Vortrag von Prof. Dr. Dr. Karl-Heinz Wehkamp am 21.11.2003

Aristoteles: Nikomachische Ethik

Ausgeprägter als in anderen Fällen stellt sich in der medizinischen Versorgung alter und sehr alter Menschen die Frage nach der Angemessenheit der Maßnahmen. Was ist bei diesem Patienten "angemessene Medizin", welche Pflege ist angemessen?

Die Frage nach dem "Maß" ist deshalb in der Geriatrie von besonderer Bedeutung, weil hier angesichts eines in absehbarem Zeitpunkt anstehenden Lebensendes der Faktor "stark begrenzte Lebenszeit" und damit bewusste Abwägungen zwischen Belastungen durch medizinische Maßnahmen und zu erwartendem Benefit in die Therapieentscheidungen einzubeziehen sind.

Die Frage nach dem "Maß" stellt sich auf quantitativer und qualitativer Ebene. Zuviel oder zu wenig Medizin, zu geringe oder zu ausgeprägte Intensität, wie viel Fürsorge, wie viel Zuwendung, welche Indikationsstellung, wie viel Rücksichtnahme ?

Die Frage stellt sich auf der Mikro-, Meso- und Makroebene:

- Am Krankenbett als Frage für Medizin und Pflege, für Physiotherapie und Apotheke
- Auf der Ebene des Managements, der DMPs, der DRG-Bewertung, der Krankenkassen: Was steht einem Patienten ( mit dem Versicherungsstatus x oder xl oder xxl ) als Standard zu?
- Auf der Makroebene: Was ist ein angemessenes Lebensalter? Wie alt sollen wir werden dürfen? Gerechtigkeit der Ressourcenverteilung zwischen den Generationen. Grenzen der Medizin.

Die Frage nach der "angemessenen Medizin" hat einen Zwillingsbruder: die Frage nach angemessenen Kosten.

Sie stellt sich vorwiegend auf der Makro- und der Mesoebene. Sie bedeutet die zentrale ethische Herausforderung für Management und Politik.

Im LBK Hamburg hat diese Debatte auf den Ebenen der Führung und des Managements begonnen. Aber die Mehrheit der deutschen Gesundheitsmanager will außer "ZDF" nichts wissen. Die Mehrheit der Aufbaustudiengänge "Gesundheitsmanagement" nährt den Irrglauben, die Betriebswirtschaft allein könne die Probleme lösen. Ich fordere sie auf, den ethischen Diskurs als Grundelement ihres Auftrages zu entdecken und wahrzunehmen.

Was kostet die medizinische Versorgung alter Menschen? Diese Frage der Gesundheitsökonomen braucht ihre Ergänzung durch die öffentliche Klärung dazu, was diese Versorgung kosten darf. Wie viel soll uns die Versorgung alter Menschen wert sein? Und wie soll sich das Verhältnis zwischen den Generationen darstellen?

Auf der "Mikroebene" drohen die gewachsenen Herausforderungen und die unterlassenen Klärungen in Politik und Gesellschaft die Verantwortlichen zu zerreißen. Für sie wird es zur Gewissensfrage, mit welcher Intensität sie medizinisch "einsteigen".

Auch diese Gewissensfrage hat mehrere Facetten:
· Tue ich genug oder zu wenig für meinen Patienten?
· Belaste ich ihn mit meiner Maßnahme unangemessen?
· Wie hoch Muss die Chance meines Patienten (auf was?) sein, um ihm oder ihr die Belastungen durch die Therapie oder Diagnostik zumuten zu dürfen ?
· Steht ihm zu, alles medizinisch Mögliche zu versuchen?
· Muss ich alles medizinisch Mögliche einsetzen?
· Darf ich an die Kosten denken?
· Muss ich an die Kosten denken?
· Welche Rolle spielt der Patient selbst bei der Entscheidung?
· Sind Ansprüchen von Patienten und/ oder Angehörigen Grenzen zu setzen? Wenn ja, mit welcher Begründung?
· Muss ich das Kriterium der Gerechtigkeit nutzen? Wenn ja, wie?
· Wann darf ich jemanden sterben lassen?
· Wie darf ich das tun?
· Kann ich die Verlegung Sterbender in das Arzt- oder Badezimmer verantworten?
· Wie lange gilt das Gebot der "Kundenorientierung" angesichts des baldigen Todes?

Auf alle diese Fragen kann Wissenschaft (als deskriptives oder analytisches Verfahren) keine Antworten geben. Dennoch müssen die Antworten nicht ausschließlich nach Gefühl, Gewissen und Charakter entschieden werden.

Professionelle Ethik-Kompetenz wird zum wichtigen Element von Führungskompetenz im Krankenhaus. Sie kann erlernt werden als Kunst guter Entscheidungsfindung, als Kunst der Prioritätssetzung, als Verfahren der Qualitätssicherung von Entscheidungen und Indikationen, als Kunst der Diskursführung. Im LBK Hamburg wurden hierzu die ersten Schritte eingeleitet.


Notfall bleibt Notfall - auch bei älteren Menschen
Schwerpunkt Schlaganfall beim 3. Hamburger Symposium

"Im Spannungsfeld zwischen medizinisch Machbarem - und der wissenschaftliche Fortschritt eröffnet von Jahr zu Jahr neue Möglichkeiten - ethisch Sinnvollem und Finanzierbarem darf eine notwendige Behandlung aus Kostengründen niemals unterbleiben", fordert der Ltd. Arzt der Geriatrie im Zentrum für Ältere des Klinikum Nord, PD Dr. Werner Hofmann: "Wir betonen, dass jeder ältere Mensch Anspruch auf angemessene, aktive medizinische Behandlung und Pflege bis zum Lebensende hat." Angesichts steigender Gesundheitskosten wächst aber der Druck, auf medizinische Maßnahmen zu verzichten. Viele alte Menschen haben dies bereits verinnerlicht und verzichten von sich aus auf Medikamente, Operationen oder rehabilitative Behandlung. Manche Ältere fürchten sich vor "Überbehandlung", z. B. auf einer Intensivstation auf Grund des medizinischen Fortschritts ein würdeloses "Scheinleben" fristen zu müssen oder mittels Sonden-Ernährung "künstlich" am Leben erhalten zu werden.

Einerseits ist nicht immer der Zeitpunkt, wann Leben zum Sterben übergeht, klar zu definieren. Persönliche Wert- und Wunschvorstellungen, Selbstbestimmungsrecht und Autonomie auch bei schwerer Krankheit zu erlangen, ist ein sehr wichtiges, aber auch hohes Ziel. Um dies zu erreichen, wird auch Unterstützung durch erfahrene ärztliche Experten benötigt. Andererseits gibt es heute bei akuten Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall sehr wirkungsvolle Behandlungen, von denen bei umgehender Diagnostik und Therapie Ältere mindestens ebenso profitieren wie Jüngere. Schlaganfall ist eine der sehr häufigen Erkrankungen, von dem vor allem ältere Menschen betroffen sind; 150.000 ältere Menschen jährlich erkranken daran. Schlaganfall ist immer ein akuter Notfall. Es gilt, keine Zeit bis zur Diagnose zu verlieren. Die Symptome "kommen aus heiterem Himmel". Es können Doppelbilder auftreten, Blindheit auf einem Auge - auch nur kurze Zeit als Vorbote -, Lähmung von Arm und Bein, Gefühls- oder Sprachstörung u. a.

Das Risiko steigt mit dem Lebensalter an. Schon vor dem Schlaganfall ist es wichtig, Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Übergewicht, Zuckerkrankheit, Rauchen und mangelnde Bewegung zu beeinflussen. Kommt es tatsächlich zum Schlaganfall, darf man nicht abwarten, bis die Beschwerden vielleicht spontan verschwinden: Der Rettungsdienst ist sofort zu verständigen! Das "Zeitfenster" bis zur ärztlichen Untersuchung ist sehr kritisch: Je früher Diagnose und Therapie beginnen, desto günstiger ist der Verlauf. Auch bei älteren Menschen kann viel getan werden, das Gehirn kann auch im Alter noch sehr viel dazu lernen und mögliche Ausfälle ausgleichen.

Schlaganfall ist eines der Schwerpunktthemen des 3. Hamburger Symposiums. Dabei geht es insbesondere um das Zusammenspiel von Rettungsdienst, Zentraler Notaufnahme, Neurologie, Geriatrie und frührehabilitativer Behandlung. Das Zentrum für Ältere versucht in interdisziplinären Stationen die Zusammenarbeit der altersmedizinischen Fächer so zu optimieren, dass ein möglichst großer Nutzen für ältere Patienten entsteht.

Depressionen und Suizidalität im Alter: state of the art
Gerontopsychiatrischer Schwerpunkt beim 3. Hamburger Symposium


Depressionen im Alter sind häufig: Rund zehn Prozent der über 65-Jährigen leiden an einer Depression. Insbesondere psychosoziale Belastungsfaktoren wie Verlust des Partners oder körperliche Erkrankungen aber auch bestimmte Medikamente, die wegen anderer Erkrankungen verordnet werden, können eine Depression auslösen. Depressionen können nicht nur zu schwerwiegenden Einschränkungen der Lebensfreude und der Selbständigkeit mit nachfolgender Heimeinweisung führen. Depressionen sind auch Hauptgrund für die hohe Suizidgefährdung älterer Menschen. Umso wichtiger ist, die Depression rechtzeitig zu erkennen und sie fachgerecht zu behandeln. Bedauerlich ist, dass immer noch Depressionen Älterer nur in zehn Prozent der Fälle zutreffend erkannt und adäquat behandelt werden. Wichtig ist, die Bevölkerung vermehrt über die Symptome einer Depression und über die guten Behandlungsmöglichkeiten zu informieren. Vor allem aber sind die Hausärzte, die wichtigsten Ansprechpartner für ältere Menschen bei allen Gesundheitsfragen, in der Früherkennung und in der Behandlung depressiver Erkrankungen zu schulen. Tatsächlich sind Depressionen im Alter gut zu behandeln. Wichtigste Komponenten der Behandlung sind das verstehende und stützende Gespräch und spezielle psychotherapeutische Maßnahmen in Kombination mit Medikamenten gegen Depressionen (Antidepressiva). Noch häufiger erkannt und adäquat behandelt könnte vielen der betroffenen Älteren Lebensqualität zurückgegeben und könnten Suizide verhindert werden. Aber auch Folgekosten durch u. U. vermeidbare Heimeinweisung ließen sich senken. "Insofern ist das "gute Maß der Therapie" bei Altersdepressionen längst nicht ausgeschöpft", betont Dr. Claus Wächtler, Ltd. Arzt der Gerontopsychiatrie im Zentrum für Ältere des Klinikum Nord.

Im Spannungsfeld zwischen Möglichkeiten und Erwartung
Schwerpunkt Pflege beim 3. Hamburger Symposium

Die ökonomischen Veränderungen der vergangenen Jahre ist nicht spurlos an der Berufsgruppe Pflege vorbei gegangen. Hier ist ein Spannungsfeld zwischen den Möglichkeiten des klinischen Alltags und unserer Gesellschaft entstanden. Durch die Zunahme des Anteils älterer Menschen in unserer Gesellschaft wächst die Nachfrage nach qualifizierten Pflegekräften. Dies war bei der Gründung des Zentrums für Ältere, vor drei Jahren, für die Pflege die größte Herausforderung.

"Unser interdisziplinäres Fortbildungskonzept, ergänzt durch die Zusammenarbeit in den beiden Fachbereichen, hat zur Erhöhung der Fachkompetenz bei den pflegerischen Mitarbeitern/innen geführt", berichtet Juan Clavijo Celda, Abteilungsleiter Pflege und Qualitätsmanager im Zentrum für Ältere des Klinikum Nord: "Die vorhandenen Personalressourcen und die Fachlichkeit der Gerontopsychiatrie und Geriatrie zu nutzen war das große Ziel."

In gemeinsamen täglichen Morgenbesprechungen werden die Steuerung der Belegung sowie eventuelle Personalengpässe erörtert. Die Klinischen Leitungen Pflege (KPL) treffen dann ergebnisorientiert die notwendigen Maßnahmen für das gesamte Zentrum. Das Ergebnis ist effektiver und führt zur gleichmäßigen Ent- und Belastung der Bereiche.

Durch das Herunterbrechen der Entscheidungskompetenz auf die Ebene des Geschehens wird die Pflege innerhalb des Behandlungsteams zu einem immer wichtigeren Partner. Dieses ist die Grundlage für das Konzept der Primary Nurse. Die Umsetzung ist für das Jahr 2004 fest geplant.

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