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Einerseits mehr, andererseits weniger Operationen

12.11.2002 - (idw) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Von der 66. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallmedizin (DGU)
Sämtliche PRESSEDIENSTE und HANDOUTS zum Kongress der DGU
nun unter:
http://www.mwm-vermittlung.de/aktudguhandouts.html

Wo wird mehr, wo weniger operiert?

Der medizinisch-wissenschaftliche Fortschritt in der Unfallchirurgie bringt es keineswegs nur mit sich, dass mehr operiert wird. Bei vielen Verletzungen ist es auch möglich geworden, auf chirurgische Eingriffe zu verzichten. Grundlage dieser Veränderung von Gründen für eine Operation (Indikationen) sind klinische Studien. Das Ziel ist eine wissenschaftlich begründete Heilkunde ("evidence based medicine"). Jedoch ist bei Unfallverletzungen hiermit oft ein ungeheurer Aufwand verbunden. Denn schon Einzelverletzungen weisen individuell erhebliche Unterschiede auf.

Der handgelenksnahe Speichenbruch zum Beispiel, der häufigste Bruch überhaupt, hat mindestens acht Grundformen, deren Behandlung nicht nur vom Grad der Fehlstellung, sondern auch vom Alter der Patienten abhängig ist. Die Sammlung einer ausreichend großen aussagefähigen Zahl von Daten übersteigt somit meist die Möglichkeiten eines einzelnen Forschers. Noch deutlicher ist dies bei den Kreuzbandersatzoperationen, wo mindestens 5-Jahresergebnisse abgewartet werden müssen. In einem solchen Zeitraum verändern sich aber die Techniken. Keine Ethik-Kommission würde eine Studie befürworten, die eine veraltete, schlechtere Technik mit der mutmaßlich besseren vergleicht. Ehrlicherweise muss man also feststellen, dass bisher nicht einmal zehn Prozent der angewandten Behandlungen von Unfallverletzungen Evidenz-basiert sind.
Dennoch: Bei einigen sehr häufigen Verletzungen hat sich viel geändert:
° So wird fast kein Bänderriss am Sprunggelenk mehr operiert, was früher so häufig wie etwa Blinddarmoperation war.
° Risse der Achillessehne, der kräftigsten Sehne des menschlichen Körpers, wurden früher ausschließlich operiert. Heute gelten differenzierte Indikationen; ein Drittel bis zur Hälfte der Fälle kann nun ohne Operation behandelt werden.

Durch die Entwicklung neuer Implantatsysteme ist es möglich geworden, bisher ungelöste oder unbefriedigend zu lösende Situationen in den Griff zu bekommen. Zwei Beispiele:
° Seit rund zwei Jahren stehen winkelstabile Plattensysteme zur Verfügung. So bei der Radiusfraktur (also beim bereits erwähnten Bruch des auf der Daumenseite liegenden Unterarm-Röhrenknochens). Hier wird die anatomisch schrägstehende Gelenkfläche durch die neuen Systeme sicher befestigt und gehalten. Selbstverständlich ist der Chirurg, wenn er das Instrumentarium zur Hand hat, auch verpflichtet, dieses Problem anzugehen - folglich wird in einem solchen Fall mehr operiert. Eine ähnliche Situation liegt beim schulternahen Oberarmkopfbruch vor.
° Das zweite Beispiel kommt aus dem Bereich biologischer minimal-invasiver Verfahren. Der einfache Schlüsselbeinbruch etwa ist bisher immer mit einem äußeren Verband ohne Operation behandelt worden. Bisher musste akzeptiert werden, dass dabei eine Verkürzung des Knochens und dicke Knochennarben zurückbleiben. Nun erlaubt aber die Operation mit einem elastischen Nagel eine raschere schmerzfreie Bewegung, verhindert die Verkürzung und führt zu einer fast unsichtbaren Heilung. Auch wenn noch keine Studien darüber vorliegen, erscheint dieses Vorgehen den meisten Experten logisch. Auch die Patienten fragen nach dieser Behandlungsform. Zwar ist die Operation zunächst einmal teurer; dennoch ist sie volkswirtschaftlich meist überlegen, weil die Krankheitszeit und somit die Arbeitsunfähigkeit ganz deutlich verkürzt wird und das Langzeitergebnis keine Versicherungsleistung rechtfertigt.

Hier zeigt sich ein grundlegendes Problem: Das deutsche Gesundheitssystem konzentriert sich bislang nur auf die Ermittlung der sofortigen Behandlungskosten, was zu einer völlig verzerrten Beurteilung der Effizienz neuer Behandlungsmethoden führt. Auch hier dient der Achillessehnenriss als Beispiel. Die frühere, operative Behandlung erforderte eine stationäre Verweildauer von etwa sieben bis zehn Tagen und eine Nachbehandlung im Gips für sechs Wochen. Danach war für mindestens drei Wochen Krankengymnastik erforderlich, die Arbeitsunfähigkeit betrug rund 12 Wochen. Die heutige stationäre Verweildauer beträgt fünf Tage. Noch während dieser Zeit wird ein Spezialschuh angepasst, mit dem der Patient voll belastet und zumindest bei leichter körperlicher Tätigkeit innerhalb von zwei bis drei Wochen wieder arbeitet. Der Schuh kostet zusätzliche 500 Euro Ein Großteil der Kassen verweigert die Erstattung, weil sie nur auf die primären Kosten achten.

Weitere Neuerungen in der Unfallbehandlung

Auch wenn der Zweikomponenten-Knochenkleber, der metallische Implantate erübrigen würde, noch eher als Idee denn als Produkt existiert, so haben doch die klinischen Anwendungen von Biomaterialien weitere Fortschritte möglich gemacht. Neue Möglichkeiten ergeben sich durch die örtliche oder allgemeine Anwendung von Wachstumsfaktoren in der Behandlung von schlecht oder gar nicht heilenden Brüchen.
Die Computernavigation hat einen entscheidenden Entwicklungsschritt erfahren durch mobile Röntgengeräte (Röntgenbildverstärker), die neuerdings in der Lage sind, räumliche Bilder direkt während der Operation zu generieren, mit denen dann virtuell operiert werden kann. Nach Erhebung der Bilddaten kann auf weitere Strahlenanwendung verzichtet werden. Die Sicherheit der Operation nimmt zu, allerdings erhöht sich der Zeit- und Kostenaufwand auch.
Eine zunehmende Herausforderung kommt auf die Unfallchirurgie durch die Zunahme der Zahl alter Menschen zu. Diese verunfallen am häufigsten als Fußgänger, aber auch als Radfahrer und zunehmend als Kraftfahrer und auch beim Sport. Bei hüftgelenksnahen Brüchen ist der Altersdurchschnitt 82 Jahre, 40 Prozent sind älter als 85 Jahre.
Nur 18 Prozent der Unfälle ereignen sich auf der Straße, dagegen 23 Prozent beim Sport, 24 Prozent bei der Arbeit und 28 Prozent im Haus. Die Schwere der Verkehrsunfälle ist leicht rückläufig, dafür nehmen Unfälle mit Kindern und alten Menschen zu. Die Prävention von Unfällen wurde gemeinsam von DGU und Bundesärztekammer als wichtige neue Aufgabe formuliert.

Schwerstverletztenversorgung in Europa

Deutschland hat das effektivste und aufwendigste Unfallrettungssystem der Welt. Pro Jahr werden in unserem Land mehr als acht Millionen Notfall-Patienten notärztlich versorgt und/oder durch das Rettungswesen transportiert. Um eine hohe Qualität des Deutschen Rettungssystems in unterschiedlichen Bereichen zu erhalten, müssen jedoch sowohl politische als auch medizinische Forderungen umgesetzt werden.

Berufs- und gesundheitspolitische Aspekte

Seit Beginn des Jahres wurde offensichtlich, dass sich in der Bundesrepublik ein Ärztemangel ankündigt, der von den Verantwortlichen in der Politik nicht wahrgenommen oder negiert wird. Dieser betrifft besonders den Nachwuchs der operativen Fächer. Die stringentere Anwendung des Arbeitszeitgesetzes und seine Überprüfung durch die Aufsichtsbehörden verlangt nach einer Aufstockung des ärztlichen Personals. Dafür fehlt den Trägern aber das Geld. Die Realität sind massenweise unbezahlte und oft absichtlich nicht einmal dokumentierte Überstunden, deren gerichtliche Einforderung das Krankenhaus in den Ruin treiben würde.

Gemeinsam mit anderen Fachgesellschaften strebt die DGU die Etablierung des neuen Facharztes für Unfallchirurgie und Orthopädiean. Dieser neue Weiterbildungsgang soll auf dem Ärztetag 2003 beschlossen und eingeführt werden.

Die technische Entwicklung macht neue Berufe im Krankenhaus erforderlich, die mit dem operierenden Arzt im Team arbeiten und hochspezialisierte Technik beitragen. So ein Beruf könnte "Operationstechniker" oder "Operationsingenieur" heißen. Er könnte den Arzt wieder frei machen für seine ureigene ärztliche Tätigkeit, was zu mehr Effizienz und einer Reduzierung der Kosten führen könnte.
Eine patientennahe korrekte und vollständige Dokumentation wird in Zukunft die Wirtschaftlichkeit und Existenzberechtigung eines Krankenhauses begründen. Dazu ist zum einen medizinischer Sachverstand nötig, zum andern aber vor allem profunde Verwaltungs- und Rechtskenntnisse, die der Arzt nur als überteuerter Laienspieler unwirtschaftlich erbringen kann. Eine betriebswirtschaftlich-verwaltungsrechtliche Zusatzausbildung kann das Problem nicht lösen, sondern würde ihn zum Jumbopiloten ausbilden, der dann ein Segelflugzeug führt. Also muss eine theoretische Medizin-Basisausbildung mit den vorhandenen Berufen der Verwaltungs- und Betriebswirtschaftslehre verbunden werden, um dem Arzt wieder die Tätigkeit zukommen zu lassen, die er mit großem Aufwand erlernt und mit persönlicher Motivation ausgeübt hat. Ein solcher neuer Beruf könnte mit "medizinisch-betriebswirtschaftlichem Assistenten" beschrieben werden.

Ansprechpartner:

Prof. Dr. med. Klaus E. Rehm
Präsident DGU / Kongress 2002
Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie der Universität zu Köln
Kerpener Straße 62, 50924 Köln
Tel: 0221/478-4802, Fax: -4835
E-Mail: Klaus.Rehm@medizin.uni-koeln.de

Pressekontakt:
MWM-Vermittlung
Kirchweg 3 B, 14129 Berlin
Tel.: (030) 803 96 86, Fax: 803 96 87
E-Mail: mwm@mwm-Vermittlung.de
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